Die Makuladegeneration (englisch: age related macular degeneration, AMD) ist in den westlichen Industrieländern aufgrund der immer weiter steigenden Lebenserwartung die häufigste Augenerkrankung, welche ab dem 65.Lebensjahr zu einem schweren Sehverlust bis hin zur Erblindung führen kann. Deswegen wird diese Erkrankung auch altersbedingte Makuladegeneration genannt. Schätzungsweise erlebt jeder vierte Mensch über dem 70. Lebensjahr eine trockene Form der Makuladegeneration, davon wird etwa jeder zehnte eine feuchte Form der Makuladegeneration entwickeln.

Bei der Makuladegeneration kommt es zu einem langsamen Untergang der Sehnervenzellen im Bereich des gelben Flecks. Eine Sehnervenzelle nach der anderen stellt ihre Funktion ein. Es ist noch nicht ausreichend geklärt, warum dies so ist. Diesen langsamen Untergang der Nervenzellen nennt man trockene Makuladegeneration. Wenn es zusätzlich zu einer Wassereinlagerung in der Makula kommt (Makulaödem), wird dies als feuchte Makuladegeneration bezeichnet. In diesem Falle kann die Sehschärfe innerhalb von wenigen Wochen untergehen. Eine feuchte Makuladegeneration kann sich aus einer trockenen entwickeln, sie kann sich aber auch primär einstellen.

Wie erkennt man selbst eine Makuladegeneration?

Da das Gehirn durch beide Augen ein Bild der Aussenwelt erhält, wird die Makuladegeneration im Falle einer einseitigen Erkrankung oft erst spät bemerkt. Erst wenn auch das zweite Auge betroffen ist, bemerkt man die ersten Sehstörungen. Diese machen sich auf zwei Arten bemerkbar. Erstens kann die Sehschärfe insgesamt eingeschränkt sein, was meist zunächst beim Lesen stört. Zweitens kommt es zu Verzerrungen im Sehen, gerade Kanten werden plötzlich als krumm oder verzogen wahrgenommen. Um eine altersbedingte Makuladegeneration im Frühstadium zu entdecken kann man selbst einige einfache Tests durchführen:

1. Ein Auge zuhalten und mit der eigenen Brille das Sehvermögen prüfen.
2. Mit dem unten abgebildeten Karomuster (Amsler-Karte) kann die Sehfunktion der Makula mit der eigenen Brille nach folgender Anleitung noch genauer geprüft werden:

A: Ein Auge mit der Hand abdecken.

B: Auf den Punkt in der Mitte des Gitters schauen.

C: Den Test mit dem anderen Auge wiederholen.

normaler Test
krankhafter Test

Fragen zur Auswertung:

1. Sind Linien verzerrt oder wellig?

2. Erscheinen in dem Gitter einige Quadrate größer oder kleiner als die übrigen?

3. Sind Bereiche im Gitter verschwommen?

4. Sind leere Stellen erkennbar?

5. Fehlen dem Gitter ein oder mehrere Ecken?

Wenn eine oder mehrere Fragen mit „Ja“ beantworten werden, sollten Sie einen Augenarzt aufsuchen. Wichtig ist allerdings, dass auch bei einer vollkommen normalen Makula oben beschriebene Veränderungen gesehen werden können. Wenn zu lange auf das Karomuster gestarrt wird, kann durch den reduzierten Lidschlag der Tränenfilm uneben werden und dadurch können Verzerrungen auftreten. Wenn diese Verzerrungen trotz wiederholtem Blinzeln bleiben, spricht dies eher für eine Makuladegeneration.

Die unten aufgeführten Bilder simulieren, wie das Sehvermögen bei vorhandener Makuladegeneration beeinträchtigt werden kann.

normale Sicht
Frühstadium
späteres Stadium

Wie erkennt der Augenarzt eine Makuladegeneration?

Neben den oben angeführten Tests, die wir in der Augenklinik noch einmal wiederholen, gibt es drei wichtige Untersuchungsmethoden, welche das Krankheitsbild genau einordnen können. Dies ist wichtig, da die Makuladegeneration in verschiedenen Stadien ein anderes therapeutische Vorgehen verlangt.

Die Untersuchung des Augenhintergrunds (Ophthalmoskopie)

Um den Augenhintergrund beurteilen zu können bedarf es einer Untersuchung mit einem Ophthalmoskop, mit dem der Augenarzt die Netzhaut direkt anschauen kann. Diese Untersuchung wird auch nach medikamentöser Erweiterung der Pupille mit Augentropfen (Mydriatikum) durchgeführt. Diese Augentropfen wirken etwa vier Stunden lang. Durch das Erweitern der Pupille in beiden Augen kann die Sehkraft verschwommen sein. In diesen Fällen darf der Patient für die Dauer von etwa vier Stunden nicht selber Auto fahren. In der Augenklinik Prof. Reis wird meist nur ein Auge erweitert, sodass der Patient auch nach einer Screening-Untersuchung bei Verdacht auf Makuladegeneration selber nach Hause fahren kann,

normaler Augenhintergrund
spätes Stadium einer Makuladegeneration

Fluoreszenzangiographie (FAG)

Mit dieser Untersuchung wird die Durchblutung der Netzhaut, der Aderhaut und des Sehnerven dargestellt. Es wird der zeitliche Ablauf des Einströmens und Ausströmens eines fluoreszierenden Stoffes (Fluorescein) nach Injektion in eine Armvene photographisch erfasst und digitalisiert. Der Farbstoff verteilt sich auch im gesamten Körper, sodass die Haut für etwa einen Tag eine gelbliche Farbe annimmt. Dieser Farbstoff wird dann über die Nieren wieder ausgeschieden, sodass der Urin vorübergehend auch etwas dunkler wird. Aus Sicherheitsgründen werden diese Untersuchungen bei uns von einem Anästhesisten begleitet und überwacht.

Normale Fluoreszenzangiographie
Fortgeschrittene Makuladegeneration

Optische Kohärenztomographie (OCT)

Die Optische Kohärenztomographie ist ein Verfahren, das anhand von Lichtwellen Schichtaufnahmen der Netzhaut erzeugen kann, die mit einem mikroskopischen Schnitt vergleichbar sind. Diese Methode ist ein wichtiges Instrument zur Diagnostik und Therapiekontrolle bei der Makuladegeneration.

Normale Schichtung der Makula mit der OCT
Krankhaftes OCT bei feuchter Makuladegeneration

Die trockene Makuladegeneration

Bei etwa jedem vierten Menschen über dem 70. Lebensjahr können Veränderungen einer trockenen Makuladegeneration gefunden werden, ohne dass dies zu einer merklichen Verschlechterung der Sehkraft führt. Zunächst finden sich zarte Veränderungen des Pigmentepithels und kleine Fett- und Eiweissablagerungen (Drusen) in der Netzhaut. Im Laufe von Jahren kommt es dann zu einem langsamen Untergang der wichtigen Sehnervenzellen der Makula. Es ist noch nicht bekannt, warum eine nach der anderen Sehnervenzelle ihre Funktion einstellt.

Eine medikamentöse Behandlung der trockenen Makuladegeneration gibt es derzeit nicht. Wie immer gilt eine ausgewogene Ernährung, insbesondere die Zufuhr von Obst und Gemüse als sinnvoll, um dem Fortschreiten einer Makuladegeneration entgegen zu wirken. Es gibt eine grosse Zahl an Nahrungsergänzungsmitteln (insbesondere Lutein-haltige), welche den Menschen empfohlen werden, um die Entwicklung einer Makuladegeneration zu verhindern. Es ist bisher noch für kein einziges dieser Nahrungsergänzungsmittel der schlüssige Beweis für die Wirksamkeit erbracht worden. Die Verwendung derartiger Präparate wird von der Augenklinik Prof. Reis nicht empfohlen.

Drusenmakula
Fluoreszenzangiographie einer Drusenmakula

Die feuchte Makuladegeneration

Die feuchte Makuladegeneration ist eine Erkrankung, bei der unter der Makula neue Blutgefäße (Neovaskularisationen) entstehen. Diese neuen Blutgefässe sind nicht dicht. Deshalb tritt häufig Flüssigkeit und auch Blut in die Netzhaut aus, was die Funktion der Sehnervenzellen stört. In diesem Falle kommt es oft innerhalb weniger Wochen und Monaten zu einer raschen Verschlechterung der Sehschärfe. Es ist noch nicht hinreichend geklärt, was die Ursache dieser Gefässneubildung ist. Sehr häufig entwickelt sich die feuchte Makuladegeneration aus einer trockenen Makuladegeneration.

Feuchte Makuladegeneration

Therapie der feuchten Makuladegeneration

  • 1. Die Laserbehandlung
  • 2. Die photodynamische Therapie (PDT)
  • 3. Die photodynamische Therapie (PDT) in Kombination mit Kortison oder Anti-VEGF
  • 4. Die Injektion von Anti-VEGF in den Glaskörper
  • 5. Die operative Behandlung (subretinale Makulachirurgie)

Die Laserbehandlung

Bei der Lasertherapie der feuchten Makuladegeneration werden die unter und in der Netzhaut liegenden Gefäßneubildungen durch einen thermischen Effekt zerstört. Der grosse Nachteil dieser Methode: gleichzeitig werden auch die wertvollen Sehnervenzellen der Netzhaut durch die entsprechende Hitzeentwicklung zerstört. In bestimmten Fällen jedoch ist diese Behandlungsform sinnvoll. So wird die Laserbehandlung bei Gefäßneubildungen am Rande der Makula (Randrezidiv) einer schon durch PDT oder Anti-VEGF vorbehandelten feuchten Makuladegeneration oder bei weit vom Sehzentrum gelegenen Gefäßneubildungen eingesetzt.

Die photodynamische Therapie (PDT)

Die photodynamische Therapie ist ein Verfahren zur Behandlung der feuchten Makuladegeneration mit einer lichtempfindlichen Substanz, einem Photosensibilisator der durch Licht aktiviert wird. Dazu wird dem Patienten der Sensibilisator über eine Vene verabreicht. Der Photosensibilisator (Verteporphin) reichert sich in den Gefässneubildungen innerhalb von 15 Minuten an. Danach wird das erkrankte Gewebe mit Laserlicht (685nm), einer Lichtintensität von 600mW/cm2 und einer Lichtdosis von 50Jcm2 für 83 Sekunden bestrahlt. Dabei kommt es zu einer Schädigung der Gefäßneubildungen und damit zum Verschluss. Die photodynamische Therapie war im Jahr 2000 das zweite Verfahren zur Behandlung der feuchten Makuladegeneration und damals ein grosser Fortschritt. Der Vorteil gegenüber der thermischen Laserbehandlung ist, dass die über dem Krankheitsgebiet liegende Netzhaut geschont wird. Seit dem Jahre 2006 verdrängt zunehmend die deutlich wirkungsvollere Therapie mit VEGF-Hemmern die PDT. In geeigneten Fällen ist eine Kombinationstherapie der PDT mit VEGF-Hemmern oder einem Kortisonpräparat eine geeignete optimale Therapie. Hierdurch wird das Reparationsverlangen der durch PDT geschädigten kranken Gefäße  unterdrückt.

Die Injektion von VEGF-Hemmern

VEGF-Hemmer stehen uns seit dem Jahr 2006 zur Verfügung. Die Gefässneubildung bei der feuchten Makuladegeneration wird unter anderem durch einen chemischen Botenstoff der als VEGF (vascular endothelial derived growth factor) bezeichnet wird, vermittelt. Mit Medikamenten, welche diesen Botenstoff blockieren (VEGF-Hemmer) kann dieses Gefäßwachstum gehemmt werden. Diese VEGF-Hemmer werden unter sterilen Bedingungen im Operationssaal in das betroffene Auge injeziert. Derzeit sind drei verschiedene VEGF-Hemmer erhältlich: Pegaptanib, Ranibizumab und Bevacizumab.

Pegaptanib (Macugen) wird seit 2006 verwendet, es ist von den drei VEGF-Hemmern das am schwächsten wirksame. Ranibizumab (Lucentis) ist seit 2007 erhältlich. Es wird zu Beginn der Therapie dreimal im Abstand von je einem Monat verabreicht. Bei erneuter Gefässneubildung muss ein weiterer dreimonatiger Therapiezyklus durchgeführt werden. Bevacizumab (Avastin) ist dem Ranibizumab (Lucentis) verwandt und wird seit 2006 zur Behandlung der feuchten Makuladegeneration eingesetzt. Bevacizumab ist eigentlich nicht für die Behandlung der Makuladegeneration zu gelassen. Es ist auf Antrag des Herstellers nur arzneimittelrechtlich für die Behandlung des Darmkrebses zugelassen (auch hier wachsen neue Blutgefässe). Forscher haben entdeckt, dass dieses Medikament auch das Wachstum der Blutgefäße bei der feuchten Makuladegeneration sehr wirksam hemmt. Dadurch kommt es sehr oft zu einem Rückgang der Aktivität bis zum Stillstand der Erkrankung. Die Herstellerfirma Novartis könnte die Zulassung dieses Medikaments für die Makuladegeneration beantragen, lehnt dies aber schon seit Jahren ab. Der Grund dafür liegt vermutlich darin, dass Novartis auch Lucentis produziert, welches sie zu einem 20-fach höheren Preis auf den Markt gebracht hat. Es macht also wirtschaftlich keinen Sinn für die Firma Novartis, ein teures Zulassungsverfahren für das wesentlich billigere Produkt zu beginnen. Bevacizumab ist also für die Behandlung der feuchten Makuladegeneration arzneimittelrechtlich nicht zugelassen, wird jedoch wegen der wiederholt nachgewiesenen Sicherheit und Effektivität weltweit angewendet.

Die intravitreale Injektion (IVI). Die VEGF-Hemmer müssen in das betroffene Auge injeziert werden. Diese Injektionen erfolgen unter streng sterilen Bedingungen im Operationssaal nach örtlicher Betäubung mit Augentropfen, sowie einer anästhesiologischen Begleitung. Der operative Vorgang ist risiko- und schmerzarm. Nach der Operation kann es zu einer vorübergehenden Erhöhung des Augendrucks kommen. Ein Fortschreiten einer bestehenden Linsentrübung (Katarakt) kann begünstigt werden. Andere Komplikationen wie bakterielle Entzündungen des Augeninneren, Blutungen, Gefäßverschlüsse oder eine Netzhautablösung, die bei besonders ungünstigem Verlauf auch zur Erblindung führen können, sind extrem selten.

In den ersten Tagen nach der Injektion ist eine augenärztliche Nachuntersuchung erforderlich. Insbesondere bei Auftreten von Schmerzen, Sehverschlechterung oder zunehmender Rötung des Auges muss sofort ein Augenarzt aufgesucht werden. Eine weitere Nachuntersuchung sollte dann innerhalb von drei Wochen erfolgen.

Bei ca. 30% der Patienten kann die Verschlechterung des Sehvermögens trotz der Injektion der VEGF-Hemmer nicht aufgehalten werden. In diesen Fällen kann eventuell das Medikament gewechselt werden, eine zusätzliche photodynamische Therapie angewendet, oder auch auf andere chirurgische Verfahren ausgewichen werden.

Ablauf einer operativen Medikamenteneingabe in das Auge

Sterile Abdeckung des Auges
Genaue Abmessung vom Hornhautrand: 3,5mm
Injektion in das Auge (Volumen: 0,05 ml)
Injektion in das Auge – Querschnitt

Chirurgische Verfahren - subretinale Makulachirurgie

Trotz großer Fortschritte in der Behandlung der feuchten Makuladegeneration kann das Fortschreiten dieser Erkrankung bei ca. 30% der Patienten nicht aufgehalten werden. In speziellen Situationen wie etwa bei ausgedehnten Blutungen unter der Netzhaut oder in den Glaskörperraum kann mit chirurgischen Verfahren oft eine völlige Erblindung verhindert werden.

 
Grafiken und Fotographien mit freundlicher Genehmigung Dr. Klein, Duisburg